Efeito da recessão econômica e impacto das despesas com saúde e proteção social na mortalidade de adultos: uma análise longitudinal de 5565 municípios brasileiros
A recessão econômica pode piorar a saúde em países de baixa e média renda, com mercados de trabalho precários e sistemas de proteção social fracos. Entre 2014 e 16, ocorreu uma grande crise econômica no Brasil. Nosso objetivo foi avaliar a associação entre recessão econômica e mortalidade de adultos no Brasil e verificar se os programas de saúde e bem-estar social no país tiveram um efeito protetor contra o impacto negativo dessa recessão.
Métodos
Nesta análise longitudinal, obtivemos dados do Ministério da Saúde do Brasil, do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome e do Sistema de Informações para o Orçamento Público em Saúde para avaliar mudanças no nível de desemprego do estado e mortalidade entre adultos (idade ≥15 anos) no Brasil entre 2012 e 2017. Os resultados foram taxas municipais de mortalidade por todas as causas e causas específicas para todos os adultos e entre os subgrupos populacionais estratificados por idade, sexo e raça. Utilizamos modelos de regressão em painel de efeito fixo com pontos de tempo trimestrais para avaliar a associação entre recessão e mudanças na mortalidade. As taxas de mortalidade e desemprego foram prejudicadas usando os filtros Hodrick – Prescott para avaliar a variação cíclica e o controle das tendências subjacentes.
Constatações
Entre 2012 e 2017, foram registradas 7 069 242 mortes entre adultos (idade ≥15 anos) em 5565 municípios do Brasil. Durante esse período, a taxa média de mortalidade municipal adulta bruta aumentou 8,0%, de 143,1 mortes por 100.000 em 2012 para 154.5 mortes por 100.000 em 2017. Um aumento na taxa de desemprego de 1 ponto percentual foi associado a um aumento de 0,50 por 100.000 habitantes por parâmetro (IC95% 0,99-0,91) na mortalidade por todas as causas, principalmente devido a câncer e doenças cardiovasculares. Entre 2012 e 2017, o aumento do desemprego representou 31 415 mortes em excesso (IC95% 29 698–33 132). A mortalidade por todas as causas aumentou entre brasileiros de raça negra ou parda (pardo) (um aumento de 0,46 [IC95% 0 · 15–0 · 80]), homens (0,67 [0,22-1,13]), e indivíduos com idade entre 30 e 59 anos (0,43 [0,16-0,69]) por 1 ponto percentual de aumento na taxa de desemprego. Não foi identificada associação significativa entre desemprego e mortalidade por todas as causas em brasileiros brancos, mulheres, adolescentes (15 a 29 anos) ou mais velhos e aposentados (idade ≥60 anos). Nos municípios com altos gastos em programas de saúde e proteção social, não foram observados aumentos significativos na mortalidade relacionada à recessão.
Interpretação
A recessão brasileira contribuiu para o aumento da mortalidade. No entanto, os gastos com saúde e proteção social pareciam mitigar os efeitos prejudiciais à saúde, especialmente entre populações vulneráveis. Essa evidência fornece suporte para sistemas de saúde e proteção social mais fortes globalmente.
onde a mortalidade diminui durante a recessão econômica. Esta diminuição da mortalidade é observada, apesar das conhecidas consequências negativas para a saúde do desemprego,
As reduções na mortalidade geral foram explicadas pelas reduções nos acidentes de trânsito, doenças hepáticas e cardiovasculares durante os períodos de recessão.
Uma possível explicação para essas reduções é que o declínio da produtividade durante as recessões resulta em menor participação em atividades nocivas (por exemplo, direção e consumo de álcool), redução do horário de trabalho e aumento do tempo gasto em atividades saudáveis. No entanto, essa associação pró-cíclica tem sido menos aparente nas últimas duas décadas
porque as necessidades de saúde diferem nas LMICs, que têm sistemas de proteção social mais fracos, e maior participação nos setores informais e precários de emprego. Pesquisas anteriores de LMICs sempre focaram no efeito da recessão na mortalidade de bebês ou menores de 5 anos,
com pouca compreensão dos resultados de saúde do adulto. Assim, o efeito da recessão em adultos diretamente expostos ao mercado de trabalho requer investigação. Além disso, os impactos agregados da recessão econômica podem mascarar as desigualdades existentes entre grupos populacionais com exposições diferenciais aos efeitos negativos da recessão. Estudos identificaram associações anticíclicas entre desemprego e mortalidade (em contraste com países de alta renda) em áreas mais pobres do México,
Pesquisamos no MEDLINE, Embase e Econlit usando termos de pesquisa amplos associados a "recessão" e "mortalidade" sem restrições de data ou idioma. Os estudos identificados foram complementados com estudos previamente conhecidos pelos autores. Nossa pesquisa resultou em mais de 200 estudos investigando a associação entre recessão econômica e mortalidade, com muitos também explorando a influência de esquemas de proteção social ou cobertura de assistência médica. A maioria dos estudos era de países de alta renda, principalmente os EUA e a Europa. A maioria dos estudos se concentrou na Grande Recessão de 2008. Geralmente, estudos de países de alta renda relataram que a mortalidade geral diminuiu durante as recessões, apesar do aumento de suicídios e da piora da saúde mental.
Poucos estudos investigaram os efeitos na saúde da recessão econômica em países de baixa e média renda (LMICs). Geralmente, a associação entre recessão e mortalidade é menos clara para os LMICs do que para os países de alta renda. Os estudos identificaram aumentos na mortalidade relacionada ao câncer e na mortalidade de menores de 5 anos durante a recessão entre populações específicas: indivíduos que vivem em áreas mais pobres do México, adultos em idade ativa na Colômbia e bebês de famílias de menor nível socioeconômico na Índia. Poucos estudos investigaram os impactos da recessão entre os subgrupos populacionais estratificados por idade, sexo e raça, ou os efeitos potenciais dos programas de proteção social e de saúde nos LMICs.
Valor agregado deste estudo
Utilizamos métodos econométricos robustos para avaliar a associação entre desemprego e mortalidade durante a recessão de 2012–16 no Brasil e verificar se os programas de saúde e proteção social reconhecidos internacionalmente mitigavam efeitos negativos. Os aumentos na mortalidade relacionada à recessão aumentaram em indivíduos de raça negra ou parda (pardo), homens e indivíduos em idade ativa (≥15 anos), e as despesas com proteção social e assistência à saúde mostraram ter importantes efeitos protetores nos resultados de saúde.
Implicações de todas as evidências disponíveis
A associação entre recessão econômica e mortalidade geral pode diferir nos LMICs em comparação com os países de alta renda. Nossas análises e estudos anteriores indicam que a mortalidade pode aumentar durante recessões em LMICs, especialmente entre populações em risco. Assim, os programas de proteção social e assistência médica desempenham um papel importante durante as recessões, o que justifica uma maior priorização por parte dos formuladores de políticas e pesquisas mais detalhadas.
Uma grande recessão econômica ocorreu no Brasil entre março de 2014 e dezembro de 2016, causada em parte por um declínio nos preços das commodities após a desaceleração econômica global, altas taxas de juros e crescente dívida pública e um declínio na demanda e investimentos do consumidor. A economia contraiu quase 8% entre 2014 e 2017.
Além do aumento do desemprego e da pobreza, a diminuição da receita tributária provocou cortes no orçamento, o que potencialmente prejudicou os benefícios dos programas de saúde e bem-estar social reconhecidos internacionalmente no Brasil.
Por exemplo, os efeitos diretos do sistema de saúde incluem aumento do tempo de espera, escassez de medicamentos e equipamentos e pagamento atrasado dos salários dos funcionários.
Em 2018, o governo brasileiro introduziu medidas de austeridade para restringir os gastos públicos futuros em saúde e educação, que deverão ter implicações importantes para a saúde no futuro.
Diferentes subgrupos populacionais, estratificados por idade, sexo e raça, podem ser afetados diferencialmente pela recessão devido a fatores socioeconômicos, participação no mercado de trabalho e morbidades subjacentes. Por exemplo, brasileiros negros e pardos estão em maior risco de possíveis efeitos negativos da recessão na saúde do que brasileiros brancos. Comparados aos brasileiros brancos, os negros e pardos são mais propensos a ter menor escolaridade, ter emprego informal, ter renda mais baixa, confiar na proteção social e nos serviços públicos de saúde e acessar os serviços de saúde com menos frequência.
Este estudo teve como objetivo avaliar a associação entre a recessão e a mortalidade brasileiras de 2014-16 em todos os adultos e entre os subgrupos populacionais estratificados por idade, sexo e raça, e verificar se os programas de saúde e bem-estar social reconhecidos internacionalmente no Brasil protegem contra os efeitos de recessão.
Métodos
Fontes de dados
Nesta análise longitudinal, obtivemos estatísticas de mortalidade no site do Ministério da Saúde DATASUS e dados de população, desemprego e características municipais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ( IBGE ; apêndice 2, p ). Os dados sobre proteção social e gastos municipais em saúde foram obtidos do Ministério do Desenvolvimento Social e Combate à Fome ( MDS ) e do Sistema de Informações para o Orçamento Público em Saúde ( SIOPS ) ( apêndice 2, p ). O período de análise (janeiro de 2012 a dezembro de 2017) baseou-se nos dados disponíveis mais recentes para mortalidade e desemprego e cobriu o período anterior à recessão.
A taxa de desemprego do estado foi definida como a porcentagem de indivíduos desempregados (atualmente desempregados e que procuram emprego) em relação aos indivíduos na força de trabalho (todos os empregados e desempregados).
A taxa de desemprego foi derivada da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Contínuos , que pesquisa domicílios em todo o Brasil sobre tópicos demográficos e relacionados ao trabalho. A pesquisa fornece estimativas trimestrais estaduais e de taxas de desemprego para indivíduos que participam dos mercados de trabalho formal e informal.
Calculamos as taxas de mortalidade por 100.000 habitantes para adultos (idade ≥15 anos) para cada observação trimestral do município. As taxas de mortalidade foram calculadas para todas as causas e para 17 causas de morte selecionadas, com base nas classificações da OMS e naquelas que provavelmente serão afetadas pela recessão, codificadas pela International Classification of Diseases, códigos da 10ª edição relatados nos atestados de óbito ( apêndice 2, p.) Além disso, calculamos taxas de mortalidade por todas as causas e taxas de mortalidade por causas específicas de morte, estratificadas por idade, sexo e raça. As faixas etárias foram geradas usando dados populacionais disponíveis e grupos com base em variações prováveis ao longo da vida adulta nos riscos subjacentes à saúde e efeitos potenciais do desemprego: adolescentes e adultos jovens (15 a 29 anos), indivíduos de meia idade (30 a 59 anos) anos) e idosos e aposentados (idade ≥60 anos). Esses agrupamentos capturam os possíveis impactos da recessão em indivíduos em idade ativa ou mais. Os grupos raciais foram definidos de acordo com as classificações brasileiras com base na cor da pele: branca, preta (preta), parda ou parda, asiática (amarela) e indígena. Neste estudo, avaliamos apenas as taxas de mortalidade entre negros, pardos, e indivíduos brancos, já que essas raças representam 98,5% da população brasileira e porque as estimativas da taxa de mortalidade são instáveis para as populações asiáticas e indígenas, uma vez que o número de mortes relatadas é baixo. Para nossa análise, combinamos grupos de raça negra e mista, consistente com estudos anteriores,
negar erros de classificação nos dois grupos entre certidões de óbito e estimativas populacionais.
Obtivemos denominadores de taxas de mortalidade para subgrupos populacionais com base em sexo, idade e raça, em cada município do censo de 2010, e estimativas anuais da população municipal do IBGE. A interpolação linear foi usada para gerar estimativas trimestrais da população para corresponder a todas as combinações dos subgrupos de idade, sexo e mortalidade racial. As taxas de mortalidade não foram padronizadas por idade, porque a especificação de efeitos fixos se ajusta às diferenças entre os municípios (incluindo diferenças de distribuição etária), portanto, é improvável que a padronização ajuste substancialmente quaisquer associações de curto prazo identificadas, há uma comparação limitada das taxas de mortalidade entre as áreas (apenas nas mudanças nos municípios são estimados) e há dados limitados da faixa etária no nível municipal para padronização robusta.
As taxas de mortalidade municipal por causa de morte foram ajustadas através da reclassificação de causa de morte mal definida, usando um
O ajuste envolveu a reatribuição de causa definida de morte por causa mal definida de mortes com base em atestados de óbito investigados que foram reclassificados para causas não definidas.
As taxas de emprego e mortalidade foram prejudicadas (isto é, a tendência temporal subjacente removida) usando os filtros Hodrick – Prescott (parâmetro de suavização de 1600, conforme recomendado para dados trimestrais). Estes foram demonstrados como mais robustos do que outras especificações de modelo para avaliar as relações entre recessão e saúde.
Para medir a cobertura dos programas municipais de proteção social e assistência médica, obtivemos dados sobre o Bolsa Família e as despesas com assistência médica do MDS e SIOPS. O programa Bolsa Família é um programa nacional de proteção social que fornece ajuda financeira a quase 14 milhões de famílias pobres como transferências condicionadas de renda,
e por ser o principal programa de proteção social do Brasil, o Bolsa Família representa um proxy para a cobertura de proteção social. As famílias registradas no programa recebem benefícios em dinheiro se forem cumpridas condições como cumprir os horários de vacinação das crianças e garantir a frequência escolar. O gasto municipal em saúde representa o gasto local em saúde de fontes públicas e é composto por fundos arrecadados pelos próprios municípios por meio de impostos e fundos transferidos para os governos municipais dos governos estaduais e federais para programas como a estratégia de saúde da família ou hospitais locais.
Análise estatística
Utilizamos métodos de regressão em painel para avaliar a associação entre recessão e mudanças nas taxas de mortalidade no Brasil entre 2012 e 2017, usando pontos de tempo trimestrais. A unidade de observação foi o município, que é a menor unidade administrativa para agregar taxas de mortalidade usando dados abertos e acessíveis. Semelhante a outros estudos publicados,
usamos as taxas de desemprego no nível estadual como proxy macroeconômico da recessão econômica. O nível de estado é a menor unidade geográfica para a qual existem dados regulares disponíveis que capturam variações regionais tanto no momento quanto na profundidade da recessão.
A estratégia de modelagem utilizada foi baseada em estudos publicados anteriormente avaliando a associação entre recessão econômica e mortalidade.
Os modelos de regressão em painel são apropriados para examinar as unidades de observação (por exemplo, municípios) ao longo do tempo e contabilizar a natureza agrupada dos dados (períodos dentro dos municípios). Utilizamos modelos de regressão de efeitos fixos para avaliar a associação entre taxas de desemprego e mortalidade. As especificações de efeito fixo são uma abordagem apropriada para explorar tendências ao longo do tempo, enquanto controlam fatores não observados e invariantes no tempo que podem influenciar a associação entre desemprego e mortalidade (por exemplo, geografia ou clima). A primeira equação utilizada foi:
Ms m q= a m + Us qβ+ Ts q+ q+ ɛs m q
onde M smq é a taxa de mortalidade no município m no estado s no trimestre q ; um m é o efeito fixo municipal; U sq é a taxa de desemprego do estado s no trimestre q ; T sq é uma tendência de tempo linear específica do estado; q é um manequim para o trimestre; e ɛ smqé o termo do erro. Nas especificações de efeitos fixos, as diferenças médias entre os municípios são controladas e, uma vez que apenas as alterações associadas entre variáveis dentro dos municípios são examinadas, o termo β fornece uma estimativa de efeito para a mudança média na taxa de mortalidade municipal por aumento de 1 ponto percentual no estado taxa de desemprego.
A taxa de desemprego foi obtida no nível estadual e as SEs foram agrupadas no nível estadual para estimativas conservadoras da significância estatística.
Além disso, todos os modelos de regressão foram ponderados pela população média municipal entre 2012 e 2017 para explicar a grande heterogeneidade no tamanho da população municipal. Para análises por causa da morte, a significância do teste do valor de p foi ajustada para o teste de múltiplas hipóteses.
Para analisar se as associações entre mudanças no desemprego e mudanças na mortalidade foram heterogêneas nos três terços dos gastos em saúde e proteção social, os municípios foram divididos em três grupos iguais (terciles) com base nas despesas médias em saúde e proteção social ao longo de 2012– 17 As variáveis categóricas dos tercis foram interagidas com as variáveis do desemprego, permitindo três estimativas para associação intra-municipal entre mudanças no desemprego e mudanças na mortalidade nos três tercis dos municípios. Os gastos em saúde do governo municipal (reais [R $] per capita) e os gastos com proteção social (gastos do Bolsa Família [R $ por população pobre]) foram modelados separadamente.
Também foi realizada uma interação de três vias (entre desemprego, terços de proteção social e terços de despesas com assistência médica) para avaliar outras variações nessas relações. Várias suposições pertinentes a essa abordagem analítica foram testadas ( apêndice 2, pp 9–1) O principal pressuposto é que as mudanças na taxa de desemprego não estão correlacionadas, com os fatores não observados mudando ao mesmo tempo, o que também pode afetar a mortalidade. Argumentamos que muitos fatores não mudam tão rapidamente, estão no caminho causal entre recessão e saúde (e, portanto, não devem ser controlados) ou são capturados pelas tendências do tempo municipal (que são removidas usando os filtros Hodrick-Prescott). Adicionamos as seguintes covariáveis ao modelo para testar se outros fatores poderiam mediar as associações entre desemprego e mortalidade: produto interno bruto municipal (PIB) per capita (com um atraso de 1 ano), cobertura municipal com a Estratégia de Saúde da Família (ou seja, número clínicas por 3450 habitantes), densidade municipal de leitos hospitalares e planos municipais de seguro privado per capita. Também testamos modelos lineares com tendências temporais para comparar os resultados com taxas prejudicadas. Como as taxas de desemprego no nível estadual foram usadas em nossa análise, repetimos as análises com mortalidade agregada ao nível estadual em vez do nível municipal para testar a robustez de nossos resultados.
Papel da fonte de financiamento
Não havia fonte de financiamento para este estudo. O autor correspondente teve acesso a todos os dados do estudo e foi responsável pela decisão de enviar o artigo para publicação.
Resultados
Entre 2012 e 2017, foram registradas 7 069 242 mortes entre adultos (idade ≥15 anos) em 5565 municípios do Brasil ( apêndice 2, p ). As 17 causas de morte selecionadas foram responsáveis por 6 621 347 (93,7%) das 7 069 242 mortes no período. Das 7 069 242 mortes, 2 213 942 (31,3%) foram devidas a doenças cardiovasculares, 1 238 651 (17,5%) devido a neoplasias malignas, 432 432 (6,1%) devido a infecções respiratórias, 412 944 (5,8%) devido a lesões não intencionais, 418 897 (5,9%) devido a doenças respiratórias, 415 355 (5,9%) a lesões intencionais, 397 653 (5,6%) devido a diabetes e doenças endócrinas , sangue e distúrbios imunológicos e 379 285 (5,4%) devido a doenças digestivas ( apêndice 2, p) Entre 2012 e 2017, a taxa média de mortalidade municipal adulta em bruto aumentou 8,0%, de 143,1 mortes por 100 000 para 154,5 5 mortes por 100 000 ( tabela 1 ). Diferenças e tendências divergentes nas taxas de mortalidade foram identificadas entre estratificações de idade, sexo e raça; no entanto, as taxas de mortalidade para esses subgrupos não eram padronizadas por idade, o que impede a inferência.
Tabela 1 Taxas médias de mortalidade por causas municipais em 2012 e 2017, para todos os adultos e por sexo, idade e raça
Os dados são mortes médias por 100.000 habitantes (DP). Os dados foram obtidos no DATASUS – SIM. As taxas de mortalidade não são padronizadas por idade e são a média das taxas municipais.
Entre 2012 e 2017, a taxa média de desemprego do estado diminuiu de 8,4% no primeiro trimestre de 2012 para 6,5% no quarto trimestre de 2013, passando para 13,7% no primeiro trimestre de 2017 ( apêndice 2, p ) O desemprego do estado variou de 2,7% a 18,8% durante o período do estudo. Em geral, os estados das regiões norte e nordeste do Brasil apresentaram as maiores taxas de desemprego e os maiores aumentos na taxa de desemprego entre 2012 e 2017 ( figura 1 ).
Figura 1 Taxas médias de desemprego do estado no Brasil em 2012 e 2017
Os coeficientes de regressão para mudanças na mortalidade associadas a mudanças na taxa de desemprego foram plotados a partir de modelos de regressão por causa da morte ( figura 2 ). Um aumento de 1 ponto percentual na taxa de desemprego do estado foi associado a um aumento de 0,50 por 100.000 habitantes por trimestre (IC95% 0,99-0,91) na taxa municipal média de mortalidade adulta por todas as causas. Portanto, o tamanho do efeito anual seria de 2 ó mortes por 100.000, e uma taxa de mortalidade municipal média de 143,1 por 100.000 em 2012 resultaria em um aumento relativo médio na taxa de mortalidade de adultos de 1,4% por 1. aumento percentual do desemprego. Com um aumento cumulativo de 3,1 pontos percentuais na taxa de desemprego entre 2012 e 2017, a recessão foi associada a um aumento de 4,3% na taxa média de mortalidade municipal.
Figura 2 Associação entre taxa de desemprego e mortalidade de adultos por causa de morte
O aumento da mortalidade foi impulsionado pelo aumento da mortalidade por neoplasias (aumento de 0,11 por 100.000 habitantes [IC95% 0,05-0,16)) e doenças cardiovasculares (0,22 [0,09-35]). Esses tamanhos de efeito eram menores que o tamanho do efeito de todas as causas, porque o tamanho do efeito de todas as causas representava um efeito agregado para todas as causas. O desemprego também foi associado a maior mortalidade por doenças digestivas e auto-mutilação, mas associado a menor mortalidade por lesões não intencionais, embora essas diferenças não tenham sido estatisticamente significativas quando os valores de p foram ajustados para testes de múltiplas hipóteses. Entre os subgrupos raciais, os aumentos no desemprego foram associados a aumentos de mortalidade por todas as causas para brasileiros de raça negra e mista (aumento de 0,47 por 100.000 [IC95% 0 · 15-0,80]),figura 3 ). Além disso, os aumentos no desemprego foram associados a aumentos nas taxas de mortalidade para homens (aumento de 0,67 [IC95% 0,22–1 · 13]) e indivíduos de 30 a 59 anos (aumento de 0,43 [0,16–05) 70]). Supondo que não houvesse mudanças na taxa de desemprego entre 2012 e 2017 (ou seja, sem recessão), um número estimado de 31.415 mortes (IC 95% 29 698–33 132) poderia ter sido evitado ( apêndice 2, p 1 ).
Figura 3 Associação entre taxa de desemprego e mortalidade por causa de morte para subgrupos populacionais
Os aumentos no desemprego foram associados apenas aos aumentos na mortalidade geral nos municípios dos terços mais baixos (aumento de 0,88 por 100.000 habitantes [IC95% 0 · 38–1 · 18]) e terços médios (0 · 61 [0 · 15) –1 · 08]) dos gastos do Bolsa Família por pessoa pobre e nos municípios com os mais baixos gastos em saúde pública per capita (aumento de 0,63 por 100.000 habitantes [0 · 24–1 · 02]; figura 4 ). Esses padrões foram semelhantes nos subgrupos populacionais quando estratificados por sexo e raça, com aumentos na mortalidade identificados entre indivíduos de raça negra ou mista e indivíduos do sexo masculino em municípios nos terços mais baixo e médio do Bolsa Família e gastos com saúde e aumentos na mortalidade feminina identificados apenas em municípios com os mais baixos recursos do Bolsa Família e gastos com saúde (figura 4 ). Uma interação de três vias entre proteção social, gastos com assistência médica e desemprego para mortalidade por todas as causas mostrou que foram encontrados aumentos na mortalidade associada ao desemprego em municípios que não tiveram os maiores gastos com proteção social ou assistência médica ( apêndice 2 p ).
Figura 4 Associações entre desemprego e mortalidade por todas as causas em todos os subgrupos de adultos e população por gastos municipais de proteção social e assistência médica
Os resultados das análises usando especificações de tempo alternativas, variáveis que não foram prejudicadas, variáveis não ponderadas e agregação em nível de estado foram concordantes, sugerindo que a especificação do modelo era robusta ( apêndice 2, pp 11–1 ). Além disso, a inclusão de variáveis dependentes do tempo (PIB per capita, cobertura da estratégia de saúde da família, densidade de leitos hospitalares e cobertura do plano de seguro privado) no modelo gerou tamanhos de efeito semelhantes para o desemprego e a mortalidade, sugerindo que os efeitos negativos da recessão não foram mediados por curto período de tempo. mudanças de prazo nessas variáveis.
Discussão
Este estudo constata que a recessão econômica de 2012–16 no Brasil estava associada ao ciclismo com a mortalidade de adultos. Os aumentos no desemprego entre 2012 e 2017 foram associados a mais de 30.000 mortes adicionais, principalmente por câncer e doenças cardiovasculares. Os maiores aumentos na mortalidade foram observados em populações de raça negra e mista, homens e indivíduos de 30 a 59 anos. Considerando que essas populações geralmente têm uma saúde pior do que as mulheres e os brasileiros brancos, é provável que a recessão econômica tenha aumentado as desigualdades existentes na saúde. Os municípios com maiores gastos em programas de saúde e proteção social apresentaram aumentos de mortalidade mais baixos ou inexistentes.
A associação anticíclica identificada entre recessão e mortalidade contradiz as associações identificadas em muitos estudos realizados em países de alta renda;
Essa diferença pode resultar de vários fatores. Semelhante a muitos outros países da América Latina e de renda média, existem grandes desigualdades de saúde e socioeconômicas no Brasil, que possui sistemas de saúde e proteção social mais fracos e mercados de trabalho mais precários que os países de alta renda.
Assim, o nível de exposição aos efeitos negativos da recessão e do desemprego pode ser maior nas populações brasileiras do que nos indivíduos de países de alta renda.
Em 2017, 37,3 milhões de brasileiros (40,8% da força de trabalho) estavam empregados em empregos informais, ganhando em média 48,5% da renda dos indivíduos empregados em empregos formais.
Renda mais baixa, maior risco de problemas de saúde relacionados à pobreza e aumento do estresse psicossocial podem ter contribuído para o aumento da mortalidade durante a recessão.
O desemprego tem efeitos negativos à saúde. A constatação de que a mortalidade aumentou em maior grau entre os brasileiros de raça negra e mista do que entre os brasileiros brancos durante a recessão de 2014–16 é concordante com as evidências anteriores de que os brasileiros de raça negra e mista são mais propensos a ter um emprego informal do que os brasileiros brancos (46 · 9 % vs 33 · 7%
Nos EUA, as evidências também mostram a saúde de homens, negros e hispânicos, e os indivíduos com menor escolaridade são os mais afetados pela recessão econômica.
o que pode explicar parcialmente nossas descobertas. Durante a recessão, foram amplamente relatados atrasos no pagamento de equipe médica, escassez de medicamentos e fechamento de clínicas.
A avaliação das tendências de longo prazo no financiamento dos serviços de saúde e as mudanças na disponibilidade de serviços de saúde após a recessão serão uma área importante para pesquisas futuras quando os dados estiverem disponíveis. Notavelmente, os aumentos no desemprego não foram associados a aumentos na mortalidade nos municípios com maiores gastos com saúde e proteção social, o que é consistente com pesquisas da América do Norte e Europa. As evidências da recessão de 2008 nos países europeus destacaram a importância dos gastos com proteção social na negação da mortalidade relacionada à recessão.
As evidências também sugerem que a cobertura universal de saúde e os gastos com proteção social são importantes para reduzir os efeitos nocivos do desemprego na mortalidade.
Os mecanismos que contribuem para a diminuição da mortalidade por doenças cardiovasculares durante a recessão nos países de alta renda não são claros, mas possivelmente são devidos ao horário de trabalho em declínio, aumento do tempo gasto em atividades saudáveis e menor participação em comportamentos não saudáveis (por exemplo, beber, fumar e dietas pouco saudáveis).
No Brasil, à semelhança de outros países de renda média, esses caminhos podem ser menos importantes, uma vez que o emprego precário pode reduzir a capacidade de um indivíduo comprar medicamentos, o desemprego pode resultar na perda de seguro privado, comportamentos saudáveis e insalubres podem estar menos ligados ao cenário econômico. do que nos países de alta renda e inadequações dos serviços de saúde (por exemplo, atrasos no fornecimento de medicamentos
) provavelmente também serão maiores. As diminuições na mortalidade não intencional por lesões (maior parte das lesões no trânsito) associadas ao aumento do desemprego em indivíduos de raça negra e mista, homens e pessoas em idade ativa são consistentes com estudos da Europa,
e geralmente explicado pelo uso reduzido de carros durante a recessão.
Nosso estudo tem limitações importantes. Primeiro, existem desafios com relação à qualidade e processamento dos dados. Mortalidade e mortalidade mal definida são subnotificadas no Brasil. No entanto, a subnotificação foi corrigida durante a análise ajustando-se aos efeitos fixos municipais (ou seja, avaliando apenas as mudanças dentro dos municípios) e, portanto, é improvável que qualquer alteração nos relatórios seja correlacionada com as mudanças no desemprego. Além disso, as taxas de mortalidade foram baseadas em estimativas de distribuição demográfica e populacional interpoladas e extrapoladas. As taxas de mortalidade não foram padronizadas por idade devido aos pequenos estratos etários ao examinar as taxas entre os grupos raciais e ao uso dos filtros Hodrick – Prescott (que removem as tendências subjacentes, incluindo o envelhecimento gradual da população). Vieses podem estar presentes, mas argumentamos que eles teriam sido pequenos, uma vez que a abordagem de efeitos fixos usada avaliou a flutuação exógena na atividade econômica e controlada para efeitos fixos municipais. O desemprego em nível estadual foi usado como um indicador de recessão e pressupõe mudanças semelhantes no desemprego em todos os municípios de um estado. Essa suposição oculta a variação municipal nas taxas de desemprego, o que permitiria estimativas mais precisas dos efeitos da recessão local. Embora isso não seja o ideal, esses eram os dados mais granulares disponíveis e os dados subnacionais trimestrais sobre desemprego raramente estão disponíveis para muitos países de renda média. Comparadas aos dados em nível nacional, as taxas de desemprego em nível estadual permitem que variações regionais sejam exploradas na estratégia analítica e refletem melhor a proximidade de um indivíduo aos efeitos da recessão.
Segundo, qualquer reivindicação causal deve ser restrita, considerando que essas análises examinaram apenas associações dentro dos municípios ao longo do tempo. Embora tendências e padrões tenham sido identificados, a determinação de caminhos causais entre recessão e mortalidade no Brasil exige mais pesquisas.
Terceiro, embora os métodos de regressão de efeitos fixos sejam robustos e freqüentemente usados, esses modelos se baseiam no pressuposto de que variáveis não observadas associadas ao desemprego e à mortalidade são invariantes no tempo e não fazem parte do caminho causal. Além disso, a abordagem para examinar os efeitos heterogêneos do desemprego não se ajusta a todas as características de vários municípios e, considerando que é provável que exista uma correlação entre esses fatores (por exemplo, é provável que municípios mais ricos gastem mais em assistência médica), uma interpretação criteriosa é necessário. A autocorrelação e a heterocedasticidade também podem estar presentes nesses modelos, mas esses fatores foram controlados pelo uso de SEs robustas em cluster.
A recessão de 2012-16 no Brasil provavelmente contribuiu para os aumentos observados na mortalidade. Brasileiros, negros e pardos, homens e pessoas em idade ativa foram os mais afetados negativamente, indicando que a recessão pode contribuir para o agravamento das condições de saúde nesses grupos e, assim, ampliar as desigualdades existentes na saúde. No entanto, não foram identificados aumentos significativos na mortalidade relacionada à recessão em áreas com maior gasto em programas de saúde e proteção social. É provável que essas descobertas sejam generalizáveis para outros LMICs, pois muitos têm desigualdades consideráveis, mercados de trabalho precários e redes de segurança limitadas para proteger os indivíduos dos efeitos negativos da recessão econômica.
Contribuintes
TH, DR e CM conceituaram o estudo. TH, DR e RR contribuíram para a pesquisa bibliográfica. TH compilou dados, analisou dados, produziu as figuras e tabelas e escreveu o rascunho original do manuscrito. AM forneceu orientação estatística e informações sobre a análise e editou os primeiros rascunhos do manuscrito. Todos os autores contribuíram para os rascunhos subsequentes do manuscrito e forneceram interpretação crítica dos resultados e aprovaram o manuscrito para publicação.
Declaração de interesses
Declaramos não haver interesses concorrentes.
Partilha de dados
Todos os dados utilizados neste estudo estão disponíveis ao público nas fontes listadas no apêndice .
Morbidade e mortalidade infantil associadas a respostas políticas alternativas à crise econômica no Brasil: um estudo de micro-simulação em âmbito nacional.
Associação entre expansão da atenção primária e desigualdades raciais na mortalidade passível de atenção primária no Brasil: uma análise longitudinal nacional.
Associação entre cor da pele / raça e indicadores de saúde em idosos brasileiros: um estudo baseado na Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (2008).
Figura 1 Taxas médias de desemprego do estado no Brasil em 2012 e 2017
Figura 2 Associação entre taxa de desemprego e mortalidade de adultos por causa de morte
Figura 3 Associação entre taxa de desemprego e mortalidade por causa de morte para subgrupos populacionais
Figura 4 Associações entre desemprego e mortalidade por todas as causas em todos os subgrupos de adultos e população por gastos municipais de proteção social e assistência médica
Artigos vinculados
30409-7&id=gr1.jpg){kind=link}
30409-7&id=gr2.gif){kind=link}
30409-7&id=gr3.gif){kind=link}
30409-7&id=gr4.jpg){kind=link}
0 comentários:
Postar um comentário